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1ª parte (trabalho publicado no JM&F em quatro partes) Exercícios físicos são parte integrante da prática e preparação
esportiva, e podem ser utilizados em medicina com diversas finalidades. Para os objetivos habituais da medicina esportiva alguns aspectos serão abordados, particularmente com relação aos exercícios de fortalecimento muscular, cada vez mais enfatizados em promoção de saúde e terapia física. ESTÍMULO À SAÚDE Estudos epidemiológicos evidenciaram que as populações fisicamente ativas têm menor incidência de muitas doenças e situações patogênicas, entre elas a hipertensão arterial, a obesidade, o diabetes mellitus, a dislipidemia, a osteoporose, a sarcopenia, e também ansiedade e depressão28,30. Conseqüentemente, diminui a ocorrência de aterosclerose e suas consequências: doença coronariana, doença cérebro-vascular e doença vascular periférica. Também diminui o confinamento no leito devido a fraturas ósseas e incapacidade física grave, reduzindo-se a mortalidade por infecções pulmonares e tromboembolismo 6,7,12. Um aspecto importante é que os estudos epidemiológicos não evidenciaram superioridade de nenhuma forma de atividade física sobre outras, no que diz respeito à promoção de saúde. Em publicação conjunta com o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América, o American College of Sports Medicine reconheceu em 1995 que as suas próprias recomendações para promoção de saúde, anteriores a essa data, estavam incorretas30. A entidade divulgava até então, que os exercícios aeróbios que aumentam o VO2 máximo eram preferenciais para estimular a saúde. Atualmente consensos internacionais reconhecem que o estímulo à saúde ocorre também com atividades anaeróbias e interrompidas, que não aumentam o VO2 máximo. Talvez os estudos não tenham tido a sensibilidade necessária para esclarecer essa questão, mas o fato concreto é que atualmente não é possivel afirmar que alguma atividade física seja mais saudável do que outras, a não ser que se considerem os riscos de lesões músculoesqueléticas e de intercorrências cardiovasculares. Por essa razão, as campanhas de saúde pública não enfatizam a necessidade de uma forma particular de atividade física, mas a importância de um estilo de vida não sedentário. Entende-se por atividade física a contração muscular de qualquer tipo, que pode ou não levar ao movimento, independente da finalidade: postura, trabalho, locomoção, esporte e lazer. Desde que o gasto calórico seja superior à média diária de aproximadamente 200 Kcal, haverá redução na incidência de doenças. Exercício é conceituado como forma especial de atividade física, planejada, sistematizada, progressiva e adaptada ao indivíduo, sempre com o objetivo de estimular uma ou várias adaptações morfológicas ou funcionais. Outro aspecto relevante é que os efeitos deletérios à saúde produzidos pelo sedentarismo são lentamente progressivos. Pessoas jovens sedentárias não se apercebem dos problemas, que são bastante evidentes nas pessoas mais idosas12. Esse fato justifica a atitude médica de estimular a atividade física em todas as faixas etárias. Também é importante notar que a motivação para a atividade física pode mudar com a faixa etária, mas isto não afeta o efeito promotor de saúde. Exemplificando, uma pessoa jovem pode ter como primeira motivação para exercícios a estética corporal ou o lazer, mas os efeitos salutares estarão sempre presentes. CLASSIFICAÇÃO DOS EXERCÍCIOS
Do ponto de vista médico, a classificação mais importante é a que considera a intensidade dos esforços. Quanto mais intensa a atividade, maior a necessidade de aptidão e saúde, sendo maiores os riscos de lesões musculoesqueléticas17, 18, 20, 32, 33, 34 e intercorrências cardiovasculares5, 8, 10, 21, 22, 31, 35. Intensidade é a expressão biológica da potência, ou seja, além da energia produzida na unidade de tempo, é considerado o grau de esforço necessário para a realização da tarefa. Assim sendo, uma mesma tarefa pode ser de baixa intensidade para uma pessoa bem condicionada, e de alta intensidade para outra pessoa com baixos níveis de aptidão. Pessoas debilitadas, descondicionadas ou doentes devem realizar apenas exercícios suaves, quaisquer que sejam as outras classificações da atividade36. No entanto, a noção de que exercícios suaves são sempre isotônicos e aeróbios não é correta. Exercícios isométricos podem ser suaves, como é o caso de contrações musculares em um membro imobilizado por aparelho gessado. Exercícios anaeróbios podem ser suaves, como no caso de uma sessão de musculação com pesos sub-máximos. Por outro lado, exercícios isotônicos e aeróbios como por exemplo pedalar ou correr próximo do limiar anaeróbio são considerados intensos, promovem elevação considerável da frequência cardíaca, e podem oferecer risco cardiovascular para pessoas com doença coronariana, às vezes sub-clínica4, 31, 38, 40. ASPECTOS DA PRODUÇÃO ENERGÉTICA Essas atividades são chamadas aeróbias e utilizam como substratos
energéticos predominantes o glicogênio muscular e os ácidos graxos livres provenientes
do tecido adiposo. Atividades mais intensas utilizam maior número de fibras musculares.
Quando aproximadamente 30 a 40% das fibras musculares disponíveis são recrutadas,
está-se em um nível de gasto energético de transição, chamado limiar anaeróbio.
Acima desse nível de contração muscular começa a ocorrer oclusão parcial da
circulação sanguínea, impedindo a adequada perfusão de todas as fibras musculares e Nas fases iniciais de qualquer exercício a produção de energia é anaeróbia, mesmo que a intensidade não seja alta, porque os mecanismos de captação, transporte e utilização do oxigênio levam algum tempo para aumentar a eficiência. Nas fases iniciais do metabolismo anaeróbio o substrato energético predominante é a fosfocreatina, que não forma ácido láctico, e portanto a via metabólica é denominada anaeróbia aláctica. Nas atividades mais intensas, após alguns segundos de anaerobiose aláctica, a produção energética passa a depender mais do glicogênio que, decomposto parcialmente, leva à produção do lactato. Sempre que ocorre aumento do lactato a atividade é chamada anaeróbia. As atividades muito curtas e intensas, dependentes da fosfocreatina, também são anaeróbias, mas sem produção de lactato. A produção aeróbia de energia sempre está presente, mesmo nos exercícios anaeróbios, embora nas atividades intensas e muito curtas seja desprezível. No caso de exercícios contínuos intensos, como pedalar ou correr com velocidade, a produção aeróbia de energia pode chegar à sua eficiência máxima, conhecida como VO2 máximo. Nesses casos a produção energética depende da glicólise anaeróbia, da oxidação da glicose do músculo e do sangue, e também da oxidação dos lipídeos intra-musculares. Estes exercícios são acompanhados de altos níveis de lactato sanguíneo e tecidual, caracterizando atividades anaeróbias muito intensas, toleradas apenas por pessoas hígidas. Os exercícios com pesos são sempre anaeróbios porque a oclusão da circulação sangüínea intramuscular é grande. Assim sendo, a aerobiose ocorre apenas nas fases de relaxamento muscular, que permitem a circulação do sangue, e é menor do que nos exercícios anaeróbios contínuos. Embora os exercícios com pesos sejam sempre anaeróbios, a intensidade somente será alta quando o grau de esforço também o for. Como veremos adiante, pessoas debilitadas por diversas doenças crônicas ou sedentarismo toleram bem exercícios com pesos com grau de esforço sub-máximo, porque a freqüência cardíaca e a pressão arterial não atingem valores elevados 4, 5, 8, 31, 35, 38, 40.
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Os principais objetivos da prescrição de exercícios são a profilaxia,
tratamento e reabilitação de doenças e deformidades, promoção de aptidão para as
atividades da vida diária, para o trabalho, para o lazer e para o esporte, além de
estímulo à estética corporal e ao bem-estar psicológico. Esses efeitos decorrem de
adaptações morfológicas e funcionais induzidas pela atividade física em geral 15, 28,
30, 31, 36, 37. Alguns parâmetros de aptidão e saúde apresentam incremento em seus
valores de medida em função da atividade física, entre eles a massa óssea, massa
muscular, taxa metabólica, gasto calórico, hormônios anabólicos, força, potência,
resistência, flexibilidade, coordenação, VO2 máximo, limiar anaeróbio, sensibilidade
à insulina, HDL colesterol e níveis de endorfinas. Outros parâmetros apresentam
redução de valores: massa adiposa, sensibilidade adrenérgica, LDL e VLDL colesterol,
triglicerídeos e níveis de cortisol.
